Cirugia plastica Cirugia estetica

NOMBRE:                                                             EDAD:

SEXO:                   PESO:                     ALTURA:

           En las siguientes responda SÍ o NO:

HIPERTENSION ARTERIAL:

FIEBRE REUMATICA:

ISQUEMIA CARDIACA:

INFARTOS:

ARRITMIAS:

EDEMAS EN PIERNAS:

SE AGITA CON ESFUERZOS MINIMOS:

ASMA:

NEUMONIAS:

TUBERCULOSIS:

TABAQUISMO:                     cuántos/día:

ALERGIA A antibióticos, antiinflamatorios u otra:

CIRUGIAS ANTERIORES (cuáles):

ANESTESIAS ANTERIORES:

              generales, locales o bloqueos

CONVULSIONES:

PARALISIS

GLAUCOMA:

ESTRABISMO:

ENFERM.TIROIDES:

ULCERA GASTRICA:

GASTRITIS:

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS:

MATERIA FECAL NEGRA:

COLON IRRITABLE:

COLICOS ABDOMINALES FRECUENTES:

CONSTIPACIÓN:

HEMORROIDES:

HEPATITIS "A" o "B":

ALGUNA VEZ PRESENTO PIEL AMARILLENTA:

ULTIMO ESTUDIO DE HIV:                             RESULTADO:

Nª EMBARAZOS:

PARTOS:

CESAREAS:

ABORTOS:

INSUFICIENCIA RENAL:

PROBLEMAS PARA ORINAR:

INFECCIONES URINARIAS MUY FRECUENTES:

DIABETES:

TOMA MEDICAMENTOS:

        Cuáles y cómo lo toma:

FRACTURAS:

OSTEOPOROSIS DIAGNOSTICADA:

MICOSIS EN PLIEGUES:

DOLOR EN CUELLO, HOMBROS O BRAZOS:

DIFICULTAD PARA RESPIRAR POR NARIZ:

VARICES O FLEBITIS EN PIERNAS:

ES NERVIOSA:

LE CUESTA CONCILIAR EL SUEÑO:

RECURRE A SEDANTES PARA DORMIR:

TOMA ANSIOLITICOS O ANTIDEPRESIVOS:

                cuál y cómo lo toma:

HA TENIDO EPISODIOS DEPRESIVOS:

HA HECHO O HACE TERAPIA:

TIENE O HA TENIDO PSORIASIS:

SE LE CAE EL PELO:

BROTES CUTANEOS ALERGICOS:

AUMENTA Y DISMINUYE DE PESO FACILMENTE:

HA TENIDO: artritis, artrosis, fiebre reumática, lupus,        esclerodermia:

ANEMIA:

ESTA REALIZANDO O HA REALIZADO TRATAMIENTOS O DIETAS HOMEOPATICAS EN LOS ULTIMOS MESES:

TOMAS APIRINAS O ANTICONCEPTIVOS:

SANGRAN SUS ENCIAS CON FACILIDAD:

CICATRIZACION LENTA:

SUELEN QUEDARLES CICATRICES GRUESAS:

Enviar respuesta de este cuestionario a:  angelrubengarcia@hotmail.com